診療情報提供（カルテ開示）

　原則、患者さん本人としますが、以下については対象といたします。

・ご家族の範囲は、患者さんの父母、配偶者、子とします。
・患者さん本人の同意、委任が必要となります。

・患者さん本人が満15歳以上の未成年者については、同意書が必要です。
・法定代理人としての証明も必要となります。

・当該患者さんの父母、配偶者、子を対象とします。

　平日の午前８時３０分から午後４時までです。
［土曜日、日曜日、祝日、創立記念日（１１月１日）、年末年始を除く。］

1. 項目３の「申請時に準備して頂くもの」を揃えて頂き、総合受付へお越しください。診療記録等開示請求書（開示申請書）へご記入頂きます。
2. 提出された書類をもとに2週間程度で精査、準備いたします。
   ※準備に際し、こちらからご連絡させて頂く場合もございます。
3. 準備終了後、申請者の方へ診療情報提供に関しての具体的な日程を、お電話にて調整させて頂きます。
4. 診療情報提供終了時に、診療記録等開示謄写終了書へご署名をして頂きます。
5. 療情報提供についての費用をご請求させて頂きますので、提供終了時に窓口にてお支払いください。（銀行振り込みも可能ですので、お申し付けください。）

　診療情報提供に係る費用は、申請者の方のご負担となります。費用については下記のとおりです。

• 診療情報提供の申し込み、もしくは、診療記録写しの受け取り時のいずれかは対面でお願い致します。
• 診療記録の現物は貸出不可となります。すべて写しとなります。
• 当院より提供させて頂いた診療情報については、患者さん本人（または申請者）の責任において管理を慎重にお願い致します。紛失や漏洩等した場合、当院では責任を負いかねます。
• 各記録に記載のある当院の職員名の公表やその他の利用、及び個人的なお問い合わせ等は、お断りいたしますのでご了承ください。
• 診療情報提供することで、患者さんまたは第三者の方の不利益になる場合など、例外として提供に応じられない場合がございますのでご了承ください。