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048-571-1511(代表)

Japanese Red Cross Society

診療情報提供(カルテ開示)

診療情報提供(カルテ開示)

診療情報提供(カルテ開示)

対象範囲・対象期間

対象範囲 診療記録(医師、看護師等)、検査記録、検査結果報告書、X写真等の診療を目的として当院で作成したすべての記録とします。
対象期間 院内で規定されている診療録の保存年数(10年間)とします。

対象者

 原則、患者さん本人としますが、以下については対象といたします。

患者さん本人から同意を得た患者さんのご家族

・ご家族の範囲は、患者さんの父母、配偶者、子とします。
・患者さん本人の同意、委任が必要となります。

患者さん本人が未成年者の場合は法定代理人

・患者さん本人が満15歳以上の未成年者については、同意書が必要です。
・法定代理人としての証明も必要となります。

患者さんが亡くなられている場合

・当該患者さんの父母、配偶者、子を対象とします。

申請時に準備して頂くもの

  • 申請者ご本人であることを証明するもの(原則、写真付きの身分証明書)  

※患者さん本人が申請できない場合は、併せて次の書類も必要となります。

  • 患者さん本人の委任状(患者さん本人が未成年者の場合は同意書)

受付時間

 平日の午前8時30分から午後4時までです。
[土曜日、日曜日、祝日、創立記念日(11月1日)、年末年始を除く。]

手続き開始から修了までの流れ

  1. 「申請時に準備して頂くもの」を揃えて頂き、総合受付へお越しください。診療記録等開示請求書(開示申請書)へご記入頂きます。
  2. 提出された書類をもとに2週間程度で精査、準備いたします。
    ※準備に際し、こちらからご連絡させて頂く場合もございます。
  3. 準備終了後、申請者の方へ診療情報提供に関しての具体的な日程を、お電話にて調整させて頂きます。
  4. 診療情報提供終了時に、診療記録等開示謄写終了書へご署名をして頂きます。
  5. 療情報提供についての費用をご請求させて頂きますので、提供終了時に窓口にてお支払いください。(銀行振り込みも可能ですので、お申し付けください。)

費用

 診療情報提供に係る費用は、申請者の方のご負担となります。費用については下記のとおりです。

開示基本料 本人・家族                          2,000円[税別]
第三者                            3,000円[税別]
診療記録の写し コピー(1面につき)白黒              10円[税別]
   (1面につき)カラー        40円[税別]
CD-R                                   (1枚)1,000円[税別]   
画像記録の写し(CD-R) 本人・家族                     (1枚)1,000円[税別]
第三者                       (1枚)3,000円[税別]

注意事項

  • 診療情報提供の申し込み、もしくは、診療記録写しの受け取り時のいずれかは対面でお願い致します。
  • 診療記録の現物は貸出不可となります。すべて写しとなります。
  • 当院より提供させて頂いた診療情報については、患者さん本人(または申請者)の責任において管理を慎重にお願い致します。紛失や漏洩等した場合、当院では責任を負いかねます。
  • 各記録に記載のある当院の職員名の公表やその他の利用、及び個人的なお問い合わせ等は、お断りいたしますのでご了承ください。
  • 診療情報提供することで、患者さんまたは第三者の方の不利益になる場合など、例外として提供に応じられない場合がございますのでご了承ください。

お問い合わせ先

ご不明な点がございましたら担当窓口(医療情報課 診療情報係)へお問い合わせください

病院概要

受付時間
<初診>午前8時30分~午前11時30分
<再診>午前8時20分~午前11時30分
外来予約センター
午前9時00分〜午後4時00分
※外来受診の予約変更のみ受付
休診日
土・日曜日、祝日
年末年始(12/29〜1/3)
創立記念日(11/1)
国民の休日
交通アクセス
〒366-0052
埼玉県深谷市上柴町西5丁目8番地1

お車・電車の交通アクセス