日本赤十字社 深谷赤十字病院

〒366-0052 埼玉県深谷市上柴町西5丁目8番地1 TEL: 048-571-1511(代)

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診療情報提供(カルテ開示)

1 対象範囲・対象期間

対象範囲 診療記録(医師、看護師等)、検査記録、検査結果報告書、X写真等の診療を目的として当院で作成したすべての記録とします。
対象期間 院内で規定されている診療録の保存年数(10年間)とします。

2 対象者

原則、患者さん本人としますが、以下については対象といたします。

患者さん本人より同意を得た患者さんのご家族 ・ご家族の範囲は、当該患者さんの父母、配偶者、子とします。
・患者さん本人の同意、委任が必要となります。
患者さん本人が未成年等の場合は法定代理人 ・患者さん本人が満15歳以上の未成年については、同意書が必要です。
・法定代理人としての証明も必要となります。
患者さんが亡くなられている場合 ・当該患者さんの父母、配偶者、子を対象とします。

3 申請時に準備して頂くもの

申請者ご本人であることを証明するもの(原則、写真付きの身分証明書等)
 ※患者さん本人が申請できない場合は、併せて下記の書類も必要となります。

  • 患者さん本人の委任状(患者さん本人が未成年の場合は同意書)
  • 患者さん本人との関係を証明する書類(戸籍謄本など)

    ※委任状・同意書については、事前に用紙をお渡しできますのでお声掛けください。

4 受付時間

平日午前8時30分から午後17時00分までです。
土曜・日曜・祝祭日、創立記念日(11月1日)、年末年始を除く。

5 手続き開始から修了までの流れ

  1. 項目3の「申請時に準備して頂くもの」を揃えて頂き、総合受付へお越しください。
    診療録等開示請求書へ(開示申請書)ご記入頂きます。
  2. 提出された書類をもとに2週間程度で精査、準備いたします。
    ※準備に際し、こちらからご連絡させて頂く場合もございます。
  3. 準備終了後、申請者の方へ診療情報提供に関しての具体的な日程を、お電話にて
    調整させて頂きます。
  4. 診療情報提供終了時に、診療記録等開示謄写終了書へご署名をしていただきます。
  5. 療情報提供についての費用をご請求させて頂きますので、提供終了時に窓口にてお支払いください。(銀行振り込みも可能ですので、お申し付けください。)

6 料金

診療情報提供に係る料金については、申請者の方のご負担となります。
費用については下記のとおりです。

開示基本料 2,000円(税別)
謄写診療録(1面につき)白黒 10円
画像記録の写し(CD-R) 本人・家族:1枚 1,000円(税別)
第三者:1枚  3,000円(税別)

注意事項

  • 受付・お渡しについて、原則いずれかは対面でお願い致します。
  • 診療記録の現物は貸出不可となります。すべて写しとなります。
  • 当院より提供させて頂いた診療情報については、患者さん本人(または申請者)の責任において管理を慎重にお願い致します。紛失や漏洩等した場合、当院では責任を負いかねます。
  • 各記録に記載のある当院の職員名の公表やその他の利用、及び個人的なお問い合わせ等は、お断りいたしますのでご了承ください。
  • 例外として、診療情報提供を拒む場合もございますので、ご了承ください。

その他、ご不明な点がございましたら担当窓口(病歴室)へお問い合わせください
電話:048-571-1511(内線1198・1199)

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